- يدير الصندوق الوطني للتأمين على المرض هذا النظام.
- تعتمد منظومة التأمين على المرض على مبدأ الشراكة والتوافق بين الأطراف المتدخلة التي لها علاقة بالصحة العامة (الوزارات المعنية- الصندوق الوطني للتأمين على المرض- مسدي الخدمات- طرفي الإنتاج ممثلين في منظماتهم المهنية)،
- تم التأسيس لنظام قاعدي إجباري يوفر التغطية لأهم المخاطر الصحية من بينها العمليات الجراحية والتكفل بالأمراض طويلية المدى والأمراض العادية (باستثناء حوادث الشغل والأمراض المهنية). ويمكن النظام القاعدي من التكفل بمصاريف الخدمات الصحية اللازمة طبيا للمحافظة على صحة منظوري الصندوق (الفصل 5 من القانون عدد 71 لسنة 2004).
- من أهداف هذا النظام ضمان الإحاطة الصحية والعلاجية- بطريقة موحدة - لكل المضمونين الإجتماعيين سواء المنخرطين بالصندوق الوطني للضمان الإجتماعي أو بالصندوق الوطني للتقاعد والحيطة الإجتماعية.( قبل سنة 2004 كان التأمين على المرض موزعا بين هاذين الصندوقين مع وجود فوارق هامة بين القطاعين في التصرف في المنظومة العلاجية)
أحدث الصندوق الوطني للتأمين على المرض كمؤسسة عمومية لا تكتسي صبغة ادارية بمقتضى القانون عدد 71 لسنة 2007 بتاريخ 2 أوت 2004 و يخضع لإشراف وزارة الشؤون الاجتماعية.
ولفتح الحق في العلاج حافظ المشرع على مبدأ استخلاص الإشتراكات بعنوان التأمين على المرض لفائدة الصندوق الوطني للتأمين على المرض، ليشمل المضمون الإجتماعي والقرين (غير المنخرط، وغير المطلق) والأبناء في الكفالة كما يلي:
كما أقر المشرع جملة من المقتضيات التي تهم مسألة تقديم الخدمات ومراقبتها، وإجراءات إبرام الاتفاقيات بين الصندوق الوطني للتأين على المرض ومقدمي الخدمات الصحية، والاختصاصات والأعمال والخدمات الصحية التي تستوجب المراقبة المسبقة، والتداوي والإقامة بمحطات الاستشفاء بالمياه المعدنية، وتحديد السقف السنوي لمبالغ الخدمات الصحية.
وتم تحديد نسب الاشتراكات بعنوانه كما يلي: (الفصل 14 من القانون عدد 71 لسنة 2004).
(النسبة الجملية لتمويل النظام: 6،75 % من الاجر أو الدخل).
كما تم اعتماد نظام للتأمين على المرض مقام على ثلاث منظومات علاجية وهي:
وينتفع المضمون الاجتماعي مهما كانت المنظومة التي اختارها بالحق في الخدمات الصحية التالية:
- الإقامة الاستشفائية والعمليات الجراحية لدى الصحة العمومية – الولادة و بعض العمليات الجراحية لدى الهياكل الصحية الخاصة (يتم ضبطها بقرار من وزيري الشؤون الاجتماعية و الصحة العمومية) – الآلات الطبية المقومة للأعضاء – الأدوية الخصوصية –الكشف بالمفراس.
أما الفئات التي تنتفع بمختلف خدمات الصندوق الوطني للتأمين على المرض فهي:
اختيار المنظومة العلاجية من قبل المضمون الاجتماعي يتم في أجل:
- 30 يوما من تاريخ الانخراط
- يكون اختيار تغيير صيغة التكفل 3 أشهر قبل انقضاء السنة الادارية الجارية بمطلب كتابي (يبتدأ مفعولها بداية من انطلاق السنة الادارية الجديدة و يتم تجديدا بصورة آلية و ضمنية)
- يتكفل الصندوق بتكاليف علاج المضمون الاجتماعي بمؤسسات الصحة العمومية و مصحات الضمان الاجتماعي.
- التكفل الكلي بالخدمات المسداة في اطار الأمراض المزمنة.
فهي منظومة تسمح المضمون الاجتماعي من الحصول على خدمات علاجية خارجية من قبل هياكل الصحة العمومية و مصحات الضمان الاجتماعي مقابل خلاص معلوم تعدلي في حدود سقف سنوي مرتبط بالدخل المصرح به.
و يتم خلاص الهياكل العمومية مباشرة من طرف الصندوق الوطني للتامين على المرض وفق الاتفاقيات بين هذه الهياكل و الصندوق.
و يعفى من دفع المعلوم التعديلي : الاشخاص حاملي الاعاقة- المتحصلون على قرار اعفاء – المتحصلون على قرار تكفل بمرض مزمن.
- يختار المضمون الاجتماعي طبيب العائلة متعاقدا مع الصندوق. و المضمون ملزم و أفراد عائلته بعيادة طبيب العائلة قبل اللجوء الى اي طبيب آخر باستثناء بعض الاختصاصات (طبيب العيون و طبيب الاسنان و طبيب الاطفال و طبيب النساء و التوليد).
عيادة طبيب مختص في اطار مرض مزمن يكون تكفل به الصندوق.
يدفع المضمون مبلغا تعديليا مباشرا للطبيب و يتولى الصندوق دفع بقية المبلغ مباشرة للطبيب المعالج. (مصاريف علاج الامراض المزمنة تكون خارج السقف السنوي)
(انظر أيضا: نسب تحديد مصاريف التكفل بمصاريف الخدمات الصحية الخارجية)
- يتكفل الصندوق مباشرة بالخدمات الصحية الخارجية في اطار المنظومة العلاجية الخاصة في حدود السقف السنوي.
وهي منظومة تمكن المضمون الاجتماعي من العلاج لدى كل مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين من القطاعين العمومي و الخاص.
- يدفع المضمون كامل المبلغ حسب التعريفة التعاقدية.
- يتقدم اثرها بمطلب استرجاعها الى الصندوق. و هذا الاخير مطالب بإرجاع تلك المصاريف في أجل 60 يوما من تاريخ العلاج.
- تستثني الامراض المزمنة من السقف المحدد الخاص بالخدمات الصحية.